脑中风用药知识与防治-第9章
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10。 对各期脑中风患者血压处理的原则（）
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。 对各期脑中风患者血压处理的原则
对脑中风的不同类型、不同时期应采取不同的个体化治疗，而不应一味急于追求降压目标值。
首先，在脑中风急性期，尤其是发病1周内，激素水平发生变化，如儿茶酚胺和糖皮质激素的水平增高，可导致应激性血压增高，大面积脑梗死，脑干梗死，脑出血合并高颅压，脑缺血后脑灌注压减低等。此时机体会进行生理调节，引起血压波动。如果急于降压治疗，将不利于血液供应及神经元功能恢复，甚至发生恶性后果。因此，急性脑梗死患者要慎用降压药。急性脑中风时，由于脑缺血区的损害，可以影响脑血流的自由调节，血压急骤波动或升高均可影响脑的灌注压，因此血压应维持在160～180/90～105毫米汞柱。目前国内掌握的基本原则是：急性脑梗死尤其在发病1周内，收缩压大于180毫米汞柱或平均动脉压大于或等于130毫米汞柱时，可考虑降压治疗。对于高血压脑出血患者，既要考虑血压过高会导致再出血或活动出血，又要警惕血压下降可能加重缺血，因此要在降颅压的前提下慎用降压药物，使血压逐渐下降到脑出血前原有水平或略偏高。降血压不可过速、过低，两小时内降压幅度不超过25％，使血压在2～10小时内缓慢下降，通常降至150～160/90～100毫米汞柱为宜。此外，一定要注意患者对疾病的恐慌感、尿潴留等因素引起的反射性血压升高，并给予相应处理。
对于脑中风康复期及后遗症期的高血压患者，其血压控制在什么程度合适是个复杂的问题。应根据年龄、病程、血压水平、靶器官损害程度、存在的合并症、药物反应，以及对心、脑、肾的影响等，来选择一种降压药或联合应用，在保障脑供血的前提下，逐步稳定地尽可能将血压向目标值靠近，以降低脑中风的复发率、死亡率。
脑中风患者除高血压外，常合并冠心病、糖尿病、血脂异常等，在选用降压药物时要注意药物对脂代谢、糖代谢的影响，以及对心脑肾靶器官的作用。常用药物有钙拮抗药，血管紧张素转换酶抑制药，利尿药，β受体阻滞药，α受体阻滞药。
除药物治疗外，还应重视合理膳食、戒烟、保持心理平衡等其他非药物治疗措施。
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11。 脑中风患者降压药物的选择（）
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。 脑中风患者降压药物的选择
（1）钙拮抗药：某些钙拮抗药具有良好的扩张脑血管平滑肌的作用，可增加容量依赖性脑血流量，如尼莫地平等。而某些疗效时间短而降压作用强的钙拮抗药易引起降压过度和血压波动性大而加重靶器官损害等不利作用，如硝苯地平等，故对脑中风康复期的高血压患者应尽量避免使用。
一般使用二氢吡啶类钙拮抗药，如常用的尼莫地平，口服每次1片（20毫克），每日3次；或尼群地平，开始剂量为每次半片（每片10毫克），每日2次，以后根据血压下降情况，可增至每次1片，每日2次；或尼索地平，口服每次1片（5毫克），每日1次；或尼卡地平（佩尔地平），口服每次1片（40毫克），每日2次；或硝苯地平（心痛定），口服每次1片（5毫克），每日3次，或硝苯地平控释片（拜新同），口服每次1片（30毫克），每日1次。这些药物能扩张脑血管，增加脑血流量，并能降低周围血管阻力而降低血压，适用于高血压伴头痛、头晕、记忆力减退的患者。服药期间偶有口干、面部潮红、心悸、踝部水肿、皮肤瘙痒等不良反应。一般均较轻微，停药后即消失。脑出血、脑水肿及颅内压增高者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用。肝、肾功能减退者宜减量使用。
长效的钙拮抗药有降压平稳，减少血压波动的特点，同时有抗颈动脉硬化的作用，适用于脑中风的高血压患者。
（2）α受体阻滞药：α受体阻滞药具有扩张脑血管作用，以及使脑血管自动调节能力下限下移的良好作用。但有些药物，如哌唑嗪易使夜间血压明显降低，老年患者易发生直立性低血压及晕厥等。新型选择性突触后α受体阻滞药多沙唑嗪降压效果与哌唑嗪、依那普利相仿，降压作用发生较慢，极少发生“首剂现象”（0。7％），对脂肪代谢有较好的影响。该药口服吸收良好，首次用药半衰期为10～18小时，多次用药后可延长22～24小时，常用剂量为每日1毫克。用于脑中风患者较安全。
（3）β受体阻滞药：这类药物不能改善脑血流量的减少，对脑中风康复期高血压的脑血流自动调节能力无明显保护作用，故一般不选择。
（4）利尿药：近年研究显示，小剂量利尿药虽具有良好降压效果及不良反应较少等优点，但因其易引起老年患者血黏度升高，有导致微循环障碍及发生新梗死的危险，故对脑中风康复期的高血压患者应避免使用这类药物。
（5）血管紧张素转换酶抑制药：这类药物对高血压患者的心、脑、肾等靶器官具有极其重要的保护作用。对病情稳定的非急性期脑中风患者，降压治疗有其长期益处，血压水平应控制在140/90毫米汞柱以下。在所有的血管紧张素转换酶抑制药中，以含羧基的长效制剂贝那普利（洛汀新）和喹那普利具有较高组织亲和力，并有超越降压的靶器官保护作用，对内皮功能改善作用更强。更适用于高血压合并脑中风患者。而卡托普利和福辛普利对神经组织亲和力较低。有试验证实，脑中风后无论血压水平是否升高，应用长效制剂培哚普利（雅施达）为基础治疗，单用或联用利尿药，可减少脑中风患者再发脑中风的危险，并使脑中风复发率下降28％。一般来说，可在医生的指导下，选用下列药物治疗（表1）。
表1 血管紧张素转换酶抑制药
（6）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：对高血压合并脑中风患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制药者，可选用下列降压药（表2）。
表2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
（7）脑中风患者联合用药：其目的是为了更稳定的降压达标，常采用血管紧张素转换酶抑制药＋钙拮抗药，或血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药＋利尿药，血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药＋钙拮抗药＋利尿药治疗。若心室率过快可加用β受体阻滞药，值得注意的是：在脑中风患者血压波动性增高时，口服硝苯地平进行急速降压治疗会增加再梗死风险。故高血压病指南及脑中风指南均将硝苯地平系列为脑中风后急速降压的禁忌药。
（8）下列降血压药慎用
①中枢性降压药。如甲基多巴（爱道美）；α受体阻滞药，如哌唑嗪（脉宁平）、特拉唑嗪（高特灵）、多沙唑嗪（必欣亚），以及β受体阻滞药，如可乐定等均有致体位性低血压的可能，因此要慎用或不用。
②复方降压制剂。如北京降压0号、复方利舍平片（复降片）均含有小剂量利舍平，可致倦怠、精神抑郁、头晕、嗜睡等不良反应，容易掩盖脑中风症状。珍菊降压片内含小剂量可乐定，可致口干、头晕、体位性低血压。复方罗布麻片内含小剂量胍乙啶，也有致体位性低血压的可能。老年人要慎用。
总之，凡一线降压药物，如利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药及新近问世的血管紧张素Ⅱ受体阻滞药都适合这类患者，但钙离子通道受体阻滞药似乎更受青睐。因为这类药物不但控制血压的效果良好，而且已被证明能减轻动脉狭窄，防止和逆转动脉粥样硬化病变在颈动脉的发生与发展。特别是包括中国、日本等国家在内的亚洲高血压患者，服用钙拮抗药的降压效果比西方人更好。我国曾用尼群地平与硝苯地平为主治疗老年高血压患者，收到了满意的降压和防治脑中风的疗效，这些试验的结果受到了国际医学界的赞扬和肯定。不过，近10年来国外都以长效钙拮抗药取代短效的硝苯地平与尼群地平，能更平稳地维持24小时降压效果，不良反应也大为减少，因此我国学者也推荐以下长效钙拮抗药，如波依定、硝苯地平控释片（拜新同）、氨氯地平（络活喜）与乐息平等，以提高降压疗效。
要特别提醒的是，千万不要将硝苯地平嚼碎后含于舌下紧急降压。这种做法的危害性在于血压急剧下降后，可使脑组织严重缺血，诱发脑梗死；使冠心病心绞痛加剧，甚至发生急性心肌梗死；有的患者还会发生严重休克，使病情迅速恶化。当患者血压升高疑有脑中风发作时，除按常规服用降压药物、保持冷静和休息外，最好赴就近医院看病或请医生来做紧急处理。因此，预防脑中风，控制高血压是关键。
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12。 高血压脑中风患者分型降压药物的应用（）
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。 高血压脑中风患者分型降压药物的应用
（1）缺血性脑中风：主要为脑梗死和脑栓塞。脑梗死和脑栓塞发生6小时后，病变中心区域缺血、坏死已难以恢复，但其周围缺血区经治疗可恢复功能，故称为“半暗带”，为急性期治疗的重点。治疗关键是改善“半暗带”供血和降低血压，但不宜降得过低，以免缺血区供血不足。以往有高血压病史者收缩压维持在180毫米汞柱左右，舒张压维持在100～105毫米汞柱之间为宜；以往血压偏高但未达标（140/90毫米汞柱）者，收缩压维持在160～180毫米汞柱，舒张压维持在90～100毫米汞柱之间为宜。
宜首选钙离子拮抗药尼莫地平。尼莫地平具有选择性扩张脑血管作用较强的优点。用法：尼莫地平，每次20～40毫克口服，每日3～4次；或选用尼群地平，每次20毫克口服，每日3次；或尼卡地平，每次15～25毫克口服，每日3～4次；或莫索地平，每次15～30毫克口服，每日3次；或伊拉地平，每次10～20毫克口服，每日3～4次；或拉西地平，每次20毫克口服，每日3次。不良反应：可有头痛、脸红、心悸、下肢水肿等，且能诱发糖尿病，故糖尿病患者慎用。
（2）出血性脑中风：主要表现为血压先升后降，早期血压升高为机体自我调节，如一下子把血压降得过低，可影响脑血液供应，继发脑梗死，治疗起来更困难。但如一味担心血压降得过低导致上述后果而缩手缩脚，则可因血压迟迟不降而导致脑出血加重，脑疝形成。故出血性脑中风当血压超过220/130毫米汞柱时，应立即使用降压药，使血压在原来的基础上降低20％～25％为宜；如以往血压偏高但未达标者，则降低至160～170/95～100毫米汞柱为宜；以往血压达标者，则降至180～185/105～100毫米汞柱为宜。
选用既可增加脑血流又不增加颅内压的药物，如钙拮抗药尼群地平、尼莫地平、莫索地平等（剂量用法同上）；与此同时，可再选用血管紧张素转换酶抑制药，如卡托普利，每次25毫克口服，每日2～3次；或依那普利，每次5～10毫克口服，每日2～3次；或同时选用血管扩张药，如硝酸甘油，每次0。25～0。5毫克口服（或舌下含服），每日2～3次。必要时再次入院静脉点滴硝普钠。使用卡托普利、依那普利的不良反应可有咳嗽，可加用喷托维林（咳必清）治疗，用法为每次25～50毫克，与其同服；使用硝酸甘油的不良反应有脸红、心悸等，可不必处理。
（3）康复期和后遗症期：临床研究显示，高血压脑中风复发率为27％，如在康复期或后遗症期继续服用降压药，可有效防止血压升高，脑中风复发。一般情况下，建议处于康复期或后遗症期的患者把血压降至140～150/90毫米汞柱左右；原高压偏高但未达标者，降至120/80毫米汞柱左右，并坚持长期服药。
应选用既有良好降压效果，又有扩张脑血管作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、依那普利等（用法剂量同上）；同时选用利尿药，如氢氯噻嗪，每次25毫克口服，每日2～3次；或选用螺内酯，每次100毫克口服，每日3次（服用5日后如利尿满意，可继续服用，如不满意可与氢氯噻嗪联用）；或选用氨苯蝶啶，每次50～100毫克口服，每日2～3次；或选用有利尿和轻度扩张脑血管作用的降压药，如吲达帕胺，每次2。5毫克口服，每2日1次，可预防脑中风复发。此外，某些钙拮抗药如尼莫地平也可选用。
值得提醒的是，出血性脑中风不宜选用中枢性抑制药（如利舍平等）和β受体阻滞药（如普萘洛尔等）；康复期和后遗症期也不宜选用后者。
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13。 脑中风患者要�
