脑中风用药知识与防治-第10章

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13。　脑中风患者要长期平稳降血压（）　
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　　　　。　脑中风患者要长期平稳降血压

　　　　高血压患者在血压升高时，尤其是出现不适症状后，往往大量服用降压药，甚至成倍加量，或者几种降压药联合吞服，从而导致血压大幅度下降，诱发缺血性脑中风。因此在应用降压药时，应在医生指导下服用。首先，无论有无症状，血压高一定要降，只有这样才能降低脑中风的复发。但每个患者在不同情况下如何降压，血压降到什么程度，选什么降压药大有讲究。患者必须坚持长期用药，即使血压降至正常（一般应降到140/90毫米汞柱以下），也要维持用药，不然血压会再次升高。有不少患者认为长期用药会产生耐药性，时间长了降压效果反而不好，这是误解。事实上只要应用得当，降压药可长期有效。因此，大多数高血压患者要采取逐渐降压的办法，把血压降到理想水平。目前高血压治疗主张应用长效制剂，即24小时平稳降压。不宜过低、过快，不然会适得其反。

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14。　脑中风患者服用降压药不能突然停药（）　
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　　　　。　脑中风患者服用降压药不能突然停药

　　　　脑中风患者伴有高血压者不乏其人，服用降压药物也是常有的事。但有一点应特别注意的是不要突然停药，这是因为长期服用降压药的患者，如果突然减量或停药，可使血压反跳而引起一系列反应，称为降压停药综合征。主要表现：血压突然急骤升高、头晕、头痛、乏力、出汗等；有的因血压突然升高并发心血管痉挛，心肌梗死而危及生命。其发病机制：多数学者认为，这是由于部分降压药长期服用，可使机体产生耐药性和依赖性，突然停药可出现反弹现象，血压反跳升高所致。

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15。　脑中风患者血压控制不能一刀切（）　
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　　　　。　脑中风患者血压控制不能一刀切

　　　　急性脑中风的病因和发病机制不同，其干预也应有所不同。目前，对脑中风后的血压干预仍处于经验性阶段，对其血压干预研究结果也各不相同，其核心问题是未能将不同患者加以区别。因此，必须注意以下问题。

　　　　（1）类型不同，处理方法有别：理论和临床经验均提示，应对脑出血患者进行更为积极的降血压。对脑梗死则必须区别是大血管闭塞还是小血管闭塞所致，小血管闭塞者可能更适合积极降压。当然，老年人脑缺血与脑出血并存的情况也不少见，处理可能更为棘手。

　　　　（2）部位不同，出血转化率有异：脑中风部位不同，其出血转化率也不同，前循环梗死者的出血转化率似乎高于后循环缺血者。

　　　　（3）脑中风机制决定是否降压：动脉粥样硬化性血栓形成、腔隙性梗死、低灌注性及脑栓塞的机制不同。低灌注性者对血压水平高度依赖，不得轻易降压，有时还需升高血压，而腔隙性脑梗死和脑栓塞者则可能需要积极降压。

　　　　（4）降压时间需进一步明确：脑中风发生后，是否应在发病后24～72小时内降压，需进一步明确。

　　　　（5）降压程度尚需确定：在降压时，需要确定是选择固定的血压目标，或是选择相对的血压下降程度。

　　　　（6）给药途径须恰当：静脉用药必须避免血压快速下降；控释剂型不适合，一方面可能是因为其需经鼻胃管给药而破坏剂型，另一方面其作用不易被逆转；避免舌下含服药物，因为其快速起效，但维持时间短。

　　　　（7）寻找更敏感、可靠的生物指标：目前的观察指标主要是早期（2周）死亡率、3～6个月的死亡率和功能残疾率，影响因素众多，明显地增加了试验的难度和成本，需要进一步开展基础相关研究，应进一步寻找更敏感、更可靠的生物指标，如脑血流等。

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16。　脑中风患者的降血压目标值（）　
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　　　　。　脑中风患者的降血压目标值

　　　　近年来大量研究表明，脑中风患者降压目标值应该至少控制在正常血压水平范围内，同时每降低10毫米汞柱，脑中风复发的危险可减少10％左右，故又以理想血压水平为最好。要以不出现导致心、脑缺血的低血压反应，如心慌、胸闷、头晕目眩、黑蒙等为适度。许多老年人脑中风后忽视降压治疗是万不可取的。现在认为，抗高血压治疗虽以降压为先，但还不够，还要消除各种不利因素，以达到对心肌、血管的保护，尤其是在出现心、脑、肾并发症后。因此，高血压患者脑中风后的治疗原则是：积极降压，调节血脂，保护血管、心脏，改善脏器供血。

　　　　脑中风患者降压没有绝对统一的标准，但有一个原则，就是要保证脑灌注，谨防血流动力学性脑梗死的发生。这种降压不当导致的脑梗死，像浇水一样，把水泵的压力减低了，水上不去，引起脑局部供血不足，如果局部缺血持续不缓解，就是脑梗死；如能缓解，就是短暂性脑缺血。

　　　　临床试验结果表明：脑中风后血压＜140/90毫米汞柱是安全的。值得注意的是，在降压过程中如果出现脑缺血的临床现象（头晕、哈欠、易困倦）则不能一味降压，应当调整血压水平至患者耐受。脑中风患者降压应当是高度个体化的，而且有阶段性。对于颈动脉狭窄、脑动脉硬化的高血压患者，血压应适当高于正常值，可以在140～150/80～90毫米汞柱之间。已发生脑梗死在急性期的患者，如果硬把血压降下来，会使脑梗死面积加大，加重病情，所以此时血压应不低于150/90～95毫米汞柱。脑梗死急性期过后1个月，要恢复到患病前的水平，否则长时间高血压会促使再次脑中风。

　　　　当然，由于脑中风个体差异很大，以上这些标准仅对大多数人有参考价值。但对合并糖尿病、心脏病等的高血压患者来说，最好请神经内科专家针对您的身体情况作出评估后再做定夺。

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1。　血脂异常和脑中风的关系（）　
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　　　　。　血脂异常和脑中风的关系

　　　　虽然血脂异常对发生脑中风的危险性还不肯定，但由于血脂异常导致动脉内膜脂质沉着，可加速形成动脉粥样硬化这一事实，可以认为血脂异常与脑中风的发生是有关的。血脂异常就是指血液中一种或多种脂质成分的异常增加。人们早已知道，摄入高脂肪和高胆固醇饮食会诱发动脉粥样硬化，在一部分有遗传性脂质代谢缺陷的人中表现比较明显，这些人由于难以清除血液循环中过多的中性脂肪和胆固醇，或者体内产生过多，而引起血液中胆固醇和三酰甘油浓度升高。

　　　　由于血脂异常与动脉硬化、脑中风有关，因此对有脑中风或冠心病危险因素的患者，以及有家族性血脂异常的患者，应每隔3～6个月进行1次定期血脂检测，并根据血脂水平决定治疗方法。

　　　　血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者，首先要改变不健康生活方式和饮食习惯，其中包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、戒烟、减轻体重、增加体力活动等等；其次要定期复查血脂。经改变生活方式不能有效控制血脂水平者应采取药物治疗。

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2。　目前常用的调血脂药主要有两大类（）　
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　　　　。　目前常用的调血脂药主要有两大类

　　　　（1）第一大类是他汀类药物：他汀类是以降低总胆固醇和低密度脂蛋白为主的调脂药，对降低三酰甘油也有一定的作用。他汀类药物通过对血脂代谢过程中的酶类物质作用，减少总胆固醇的合成，达到调节血脂的作用。此类药物经循证医学的证据是最充分的，除了调节血脂，还有保护心脏，保护动脉血管，保护内膜各种功能，还有消炎的功能，可以消除组织的炎症。

　　　　①普伐他汀，又叫普拉固、美百乐镇、中瓦停。成人每次10～40毫克，每日1次，晚饭后服用。

　　　　②洛伐他汀，又叫美降之、洛瓦停、洛之达、洛特。其降低血中胆固醇的强度与普伐他汀相似，但部分患者在服用此药后，可出现消化不良、胃灼热、恶心、皮疹等不良反应。成人每次20毫克，每日1次，晚饭后服用。如果患者在用药4周后，血脂无下降趋势，则可将每日的药量加至40毫克。

　　　　③辛伐他汀，又叫舒降之。成人的初始用药剂量是每次10毫克，每日1次，晚饭后服用。以后可根据患者的病情调整用药剂量，但最大的用药剂量不可超过每日80毫克。纯合子家族性高胆固醇血症的患者，也可服用辛伐他汀进行治疗，每日40毫克，饭后顿服。

　　　　④阿托伐他汀，又叫立普妥、阿乐。此药是一种新合成的他汀类调脂药物，其不良反应较小。阿托伐他汀与其他他汀类药物相比，在与别类调脂药物联合应用时，其不良反应的发生率最低。并且，阿托伐他汀的调脂作用较强。用小剂量的阿托伐他汀，即能明显地降低血中胆固醇的浓度。每日晚饭后口服1次。成人从每日10毫克的剂量开始服用。之后，根据病情调整用药剂量。成人每日用药的最大剂量不可超过80毫克。

　　　　检验单上的胆固醇正常值是相对于健康成年人而言的，不同的危险人群有不同的标准。调脂，不能把标准锁定在血脂检验单上的正常值，实际中需要注意的事项还有很多。

　　　　对于发生过缺血性脑中风的患者，应将“坏”胆固醇（低密度脂蛋白）指标控制在2。6毫摩/升以下；如果这些患者同时伴有冠心病、糖尿病等疾病或吸烟等不良习惯，则应将这一指标控制在2。1毫摩/升以下。

　　　　（2）第二大类是贝特类药物：此类药物以降低三酰甘油为主要作用，同时有降低总胆固醇和低密度脂蛋白的作用。其作用方式为加速低密度脂蛋白分解，使总胆固醇下降。

　　　　①苯扎贝特，又叫必调脂。此药能够增强抗凝类药物及降压类药物的药效。因此，当苯扎贝特与抗凝药物、降压类药物合用时，应减少抗凝类药物、降压类药物的用药剂量。成人每次口服0。2克，每日3次。

　　　　②吉非贝齐，又叫诺衡、康利脂。此药在降低血中三酰甘油含量的同时也有升高血糖浓度的作用。因此，患者在服用吉非贝齐时，应定期检查血糖的浓度。糖尿病患者禁用吉非贝齐。成人每次口服0。6克，每日2次。

　　　　③非诺贝特（立平脂），是一种微粒化的非诺贝特制剂。与其他贝特类药物相比，非诺贝特更易吸收，其在血浆中的浓度更易控制。并且，此药的不良反应也较少。非诺贝特还有防止动脉硬化的作用。成人每次200毫克，每日1次，睡前服用。

　　　　这两类药物是目前世界上公认的最有效的调脂药物。教科书提到烟酸类，对于降低三酰甘油，增高高密度脂蛋白有一定的作用。这些药物都是比较肯定的。最近还有研究，国外深海鱼油对于降低三酰甘油，增高高密度脂蛋白有一定的作用，但是不能独立使用，作为辅助药物是可以的。

　　　　他汀类和贝特类药虽然能有效治疗血脂异常，但都存在着5％左右的不良反应，包括丙氨酸转氨酶升高、消化道不适、药疹、肌酸激酶升高、肌炎等。

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3。　合理使用调血脂药物的原则（）　
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　　　　。　合理使用调血脂药物的原则

　　　　调节血脂，包括通过药物和（或）非药物疗法降低异常升高的血清总胆固醇、低密度脂蛋白及三酰甘油水平，同时使高密度脂蛋白水平升高。其中，最重要的是控制低密度脂蛋白水平，兼顾调节三酰甘油和高密度脂蛋白水平。患者应该掌握以下几个重要原则。

　　　　（1）进行危险性分层评估，制定具体的血脂干预水平。对于单纯血脂异常或合并其他动脉粥样硬化性疾病危险因素（高血压、吸烟，有糖尿病、冠心病家族史，系老年人及男性等），以及患有动脉粥样硬化性疾病的患者，其危险性依次逐渐增加。越危险的患者，越应将胆固醇水平控制到较低水平，而且高危者应在进行非药物疗法的基础上尽早合用药物疗法。

　　　　（2）血脂指标保持理想水平。高密度脂蛋白＞40毫克/分升（1。04毫摩/升）；三酰甘油＜150毫克/分升（1。70毫摩/升）。若三酰甘油升高，但未超过360毫克/分升（4。07毫摩/升）时，应着重进行改变生活方式的非药物调脂。

　　　　（3）调脂疗法的非药物治疗，包括低脂、低盐、低热能饮食，戒烟限酒，适量运动。

　　　　（4）药物疗法。以总胆固醇升高为主的患者，用他汀类药物，如洛伐他汀10～80毫克，每晚1次或每日分2次口服；辛伐他汀10～40毫克，每晚1次；普伐他汀10～40毫克，每晚1次；氟伐他汀10～40毫克，每晚1次等。以三酰甘油升高为主的