脑中风用药知识与防治-第17章

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并发症，要进行有效的治疗。

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2。　急诊高血压脑出血患者有效的救治方法（）　
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　　　　。　急诊高血压脑出血患者有效的救治方法

　　　　高血压脑出血多为急性发病，病程进展很快，病情恶化多于发病1～4小时以内，抢救良机往往也在此期内，如果错过良机，预后极差。首先建立完整的急诊体系，医护人员要有熟练的专业知识和良好的医疗道德，对急诊高血压脑出血患者迅速明确诊断，及时进行抢救，有效地控制病情恶化，为入院治疗奠定基础。院前急救由于受条件限制在抢救治疗中更应重视一般的常规处理，对体温、呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等重要生命体征必须检查，详细记录。对昏迷患者要注意去枕平卧，头偏一侧，并注意清除口腔异物（如假牙）及呕吐物，防止误吸造成窒息。对有呼吸不规则、浅慢或浅快等呼吸衰竭初期征象的患者常规进行气管插管，避免因缺氧而加重脑水肿。气管插管和高流量给氧可降低二氧化碳分压，是降低颅内压最有效、最迅速的方法。脑内血肿和脑水肿引起的脑疝是导致患者死亡的主要原因。控制脑水肿，降低颅内压是抢救成功的重要环节，静脉通道应迅速完成并保持通畅。甘露醇是降低颅内压的首选药物，常用量为125～250毫升，每6～8小时静脉滴注1次。但是甘露醇对肾功能影响严重，在治疗的时候，需严密观察患者的肾功能。复方甘油注射液不增加肾脏负担，反跳较轻，可进入三羧酸循环而提供能量，不升高血糖，与甘露醇合用可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量，但其进入体内过快可引起溶血，产生血红蛋白尿。白蛋白可使超氧化物歧化酶（SOD）变得更稳定，对由于脑缺血引起的氧自由基发挥作用，高血压脑出血发生后合理的调整血压是阻止病情发展的重要措施，血压过高加重脑出血，血压过低则影响重要器官的血流造成缺血、缺氧，加重脑水肿的程度。文献报道，一种观点认为脑出血患者在最初24小时内迅速降压，病死率增高，只有影像学检查有大面积脑出血的患者才可非常小心地将血压降至200/120毫米汞柱以下。另一种观点则认为对高血压脑出血患者管理好颅内压比降压更为重要，如果超过185/105毫米汞柱可以降压，可在6～48小时内将平均动脉压维持在130毫米汞柱以下。因此，高血压脑出血患者在急诊抢救期间慎用硝普钠。高血压脑出血应用激素治疗，基础研究和临床实践均证实疗效确切。激素具有改善脑血管通透性，增强脑水肿的吸收消退，可保护和稳定脑神经细胞溶酶体，恢复脑血管的调节机制，解除脑血管痉挛，起到保护脑细胞作用。

　　　　综上所述，加强急诊抢救是提高高血压脑出血抢救成功率，减少病死率的重要环节，积极完善的内科治疗和早期合理的手术治疗，可最大限度地提高治愈率，减少致残率，改善生存质量。

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3。　重症脑出血的治疗（）　
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　　　　。　重症脑出血的治疗

　　　　（1）控制高血压：如血压不超过200/110毫米汞柱，一般不需要采取降压措施。已知原高血压水平的，一般降至略高于平时的水平，如不清楚平时血压情况则降压幅度不应大于20％，最高不大于25％，或降至140～160/90～100毫米汞柱。血压急骤下降显然不利于脑血液循环的自动调节，甚至加重脑缺血，使短暂性脑缺血发作频度增加，所以应缓慢地降低血压，不宜过猛，一般选用中成药珍菊降压片2片，每日3次口服。

　　　　（2）控制脑水肿，降低颅内压：50％甘油盐水，按1克/千克体重口服，每4小时1次，或首次给服100毫升，以后60毫升1次，每日4次。或10％甘油静脉用制剂500毫升，静脉滴注。20％甘露醇125毫升静脉滴注，每4～6小时1次，可和呋塞米40毫克静脉注射交替使用。输入后4小时内如尿量少于250毫升，要慎用或停用，检查肾脏情况。

　　　　（3）止血药和凝血药：虽然一般认为脑内动脉出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是合并消化道出血者，止血药和凝血药的应用可能发挥一定的作用。故临床上对脑出血患者仍可选用。

　　　　（4）手术治疗：通过颅骨钻孔或骨瓣形成以清除血肿治疗脑出血，采用CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶注入法治疗重症脑出血取得了较好的疗效，高血压性脑出血可在CT引导下定位进行血肿吸出，配合自拟方禹功七厘夺命汤灌肠或鼻饲已取得较好的疗效，有效率达91。7％。这种治疗方法不需要特殊设备，方法简单，安全，手术在局麻下进行，不存在麻醉危险，创面小、时间短，加上尿激酶的作用，可以较充分地吸出血肿。尤其适用于年老体弱一般情况差的患者。

　　　　适应证：①小脑出血。如病情恶化，应即进行紧急手术可能获得转危为安的疗效。②大脑半球浅部实质内出血。临床表现为进展性脑中风，或在起病后1～2天内症状有短暂的好转或稳定，然后恶化加重者，如无其他禁忌证，可考虑手术。③脑出血后恢复缓慢，经影像检查显示有较大脑内血肿，可考虑手术清除。

　　　　禁忌证：高龄而有心脏或其他内脏疾患。

　　　　（5）预防消化道出血：使用下列一种：西咪替丁0。2克，静脉注射，每6～8小时1次；雷尼替丁50毫克，静脉注射，每日2次。

　　　　（6）改善脑缺氧，保护脑细胞：给予细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱等药物，同时维持营养和水、电解质的平衡，防止并发症，改善预后；康复期还可辅助中医辨证施治，促进机体恢复。

　　　　（7）脑血肿直径超过3厘米或产生脑干压迫、脑疝、脑积水迹象者：应及时手术，清除血肿并进行相应处理。甘露醇是降低颅内压安全有效的首选药。常用制剂为50克/250毫升。甘露醇属渗透性脱水药，经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，导致水和电解质经肾脏排出，产生脱水及利尿作用，降低眼压、颅压、脑脊液容量及压力。降压作用在15分钟内出现，半衰期为100分钟。由于对肾功能有损伤，所以一次用量不能过大，成年人按体重1。5～2克/千克体重，小儿按1～2克/千克体重或体表面积30～60克/米2

　　　　，应在30～60分钟内快速静脉输注。甘露醇禁用于急性肾小管坏死的无尿患者、严重失水、颅内活动性出血患者及急性肺水肿、严重肺淤血患者。所以，甘露醇在脑出血急性期不宜使用，若盲目使用可加重病情，贻误抢救良机。

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4。　治疗脑出血应及早降两压（）　
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　　　　。　治疗脑出血应及早降“两压”

　　　　高血压脑出血的病理基础是：高血压和血肿引起的占位效应、脑水肿、颅内压升高，可谓祸不单行，双枪齐射。两者往往互为因果，对预后产生极恶劣的影响。因此，在抢救期间应针锋相对，兵来将挡，紧紧抓住控制高血压和降低颅内高压这“两高两压”不放，同步解决这两个主要矛盾。一些内科医生常较重视血压的调控而忽视颅内压的降低，脑外科医生则常又反之，结果治疗的天平皆有偏颇。

　　　　患者不论原有血压如何，当出血后，应降低血压以防止再出血。但在急性期不宜过度过速降低血压，以逐渐降至原有水平或偏高为宜（一般以150～160/90～100毫米汞柱为宜）。过低者则需用药使之缓慢回升，不然会发生脑缺血。

　　　　颅内压高易致血肿、水肿而脑结构移位、脑疝、脑干功能衰竭。降低颅内压，减轻脑水肿是抢救成败的关键，常用措施不外：①利用多种手术方式清除血肿。②用各种药物，如渗透性脱水药、利尿药、糖皮质激素及亚低温、脑代谢活化药等措施。不能千篇一律，特别要注意心、肺、肾的承受能力和水与电解质的紊乱。如矫枉过正会事倍功半。有的病例手术效果不佳，劳民伤财，失败原因主要是选择适应证不当和错失最佳手术时机。③手术减压要充分，止血要彻底。小口、导管引流并不适合所有病例。故该开颅时就开颅。

　　　　总之，高血压脑出血是急症、危病，从一开始就该及早重点抓住降低血压、降低颅内高压两个主要矛盾而攻之，全面考虑，综合治理，未雨绸缪，防微杜渐。

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5。　脑出血患者应缓慢降血压（）　
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　　　　。　脑出血患者应缓慢降血压

　　　　高血压性脑出血是最常见的脑血管意外，其治疗的关键问题是控制血压。控制血压是神经内科极为关注的焦点，因为在高血压的基础上发生大幅度的血压波动是高血压脑出血最直接的原因。出血后持续的高血压是高病死率和不良预后的重要因素。

　　　　从生理和病生理的角度看，降低血压可减少血流压力，减慢出血速度和减少出血量。但是，过度降低血压又减少脑血液循环，产生不良后果。如果过度地强调了降低血压，过快、过大地降低血压可导致脑动脉灌注压下降，脑组织缺氧更为严重，甚至导致循环衰竭。

　　　　但应当明确的是，治疗高血压性脑出血强调的是对血压的监测及对血压的调整，并非一定要降压。即便需要降压治疗，也应当谨慎从事，切忌将血压降得过低，或过快地将血压降下来。这是因为脑出血可致颅内压增高，若一下子将血压降得又快又低，就会使脑血流灌注减少，结果造成脑缺血、缺氧加重，反过来加重脑水肿而使颅内压更趋增高，甚至引起脑疝及呼吸衰竭，增加死亡率。

　　　　所以，高血压性脑出血时不急于降压，重视血压监测即可。只有当收缩压高于180～190毫米汞柱，舒张压高于105～120毫米汞柱时，才考虑采取降压措施。同时应当注意降压速度不宜过快，降压幅度不宜过大。具体标准为两小时降压幅度不超过30％；先将收缩压降至约180毫米汞柱、舒张压约为105毫米汞柱，再逐渐降至病前基础血压或收缩压为160毫米汞柱、舒张压为90毫米汞柱水平。待脑水肿消失，出血停止，病情好转且稳定后，可降至135/85毫米汞柱以下的理想水平，以防止再次发生脑出血。

　　　　实践表明，高血压性脑出血的调整血压是非常关键的，只有科学合理地调整，才能有利于止血，减轻脑水肿和促进康复。

　　　　那么，高血压脑出血患者怎样控制血压呢？

　　　　根据国内外实验研究和大量临床观察证实：如果血压不超过180/120毫米汞柱，不需要进行降压治疗。如果血压超过200/140毫米汞柱最好及时降压治疗，但血压不宜过低，控制在病前水平或收缩压控制在160毫米汞柱，舒张压控制在110毫米汞柱为宜。同时，降压治疗不能过快，也不能反复、大量，甚至联合使用多种强效的降压药物，一般不推荐使用强烈扩张血管的药物。最后，降颅压、抗脑水肿治疗使用脱水、利尿药的同时，必须严密观察血压、周围循环及水、电解质平衡状况。

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6。　高血压脑出血能否使用硝酸甘油控制血压（）　
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　　　　。　高血压脑出血能否使用硝酸甘油控制血压

　　　　这要根据具体情况而言，高血压脑出血属于高血压危象范畴，静脉应用的硝酸甘油作用迅速，除扩张冠状动脉以外，还同时减低心脏的前后负荷，降低血压。开始剂量5～10毫克，逐渐增加剂量，每5～10分钟增加5～10毫克/分钟，停药数分钟作用即消失。对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效。但是要控制血压需联合用药。

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7。　脑出血时用脱水药物的原则（）　
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　　　　。　脑出血时用脱水药物的原则

　　　　脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此应及时应用脱水药以降低颅内压，控制脑水肿。其脱水药的应用原则是：

　　　　（1）根据患者的临床症状和实际需要，决定脱水药的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。

　　　　（2）有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20％甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。

　　　　（3）若患者昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20％甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10～20毫克，静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。

　　　　（4）临床症状较轻，患者神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视*水肿者，可暂不